本以為揣著用社?？?/a>騙來的錢過上好日子，卻不知聰明反被聰明誤，因為騙取醫(yī)?；鸢炎约候_進了班房。市社保局有關(guān)負責人昨日表示，5人因騙取醫(yī)?；?，分別被追究刑事責任，這在我市歷史上還是首次。
　　1 每月有1萬人數(shù)據(jù)異常
　　據(jù)介紹，截至2012年底，我市醫(yī)療保險參保人數(shù)達1150萬，工傷保險參保人數(shù)達1003萬，均居全國各大中城市的前列。去年，我市門診就診為3000余萬人次，住院為32萬人次，且每年以15%-20%的比例上升。加之2011年國家《社會保險法》的頒布實施，醫(yī)保業(yè)務量更是成倍快速增長，隨著醫(yī)療保險覆蓋的范圍越來越廣，醫(yī)?；鸬囊?guī)模不斷擴大，加深了對醫(yī)?；鸸芾淼碾y度。據(jù)介紹， 每月大約1萬人左右就醫(yī)數(shù)據(jù)異常，其中可能涉及套現(xiàn)醫(yī)保基金、違規(guī)就醫(yī)等行為。
　　為維護社保基金安全，社保局自2012年4月正式成立醫(yī)療保險監(jiān)督處，以應對醫(yī)療監(jiān)管工作帶來的新挑戰(zhàn)。目前，全市醫(yī)療監(jiān)督工作人員(公務員)45人，聘請醫(yī)療保險監(jiān)督員28人。在五個較大的分局設置了獨立的醫(yī)療監(jiān)督科，主要負責全市定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店醫(yī)療服務情況監(jiān)管工作，參保人就醫(yī)行為監(jiān)管工作，門診大病待遇審批等。
　　去年4～12月，他們累計檢查定點醫(yī)療機構(gòu)600余家，檢查病歷近1.7萬份，查出違規(guī)病歷3000余份，涉及違規(guī)金額130余萬元，核卡約10萬人次，發(fā)現(xiàn)冒卡住院、非醫(yī)保記賬住院6例。檢查處方診療單等100余萬張，違規(guī)金額63萬元。
　　該局還對參保人就醫(yī)行為監(jiān)管。一是規(guī)范參保人門診就醫(yī)行為，抓好參保人就醫(yī)行為的監(jiān)管工作。二是對年度門診費用數(shù)額巨大的群體進行重點調(diào)查約談。對年度內(nèi)門診費用較大的20余名參保人進行醫(yī)療費用統(tǒng)計分析并約談調(diào)查，個別參保人已退款，其他參保人也已申請退款。

　2 一罪犯一年開藥49萬元
　　據(jù)介紹，2010年9月，馬某到參保人陳某家當保姆。雇主陳某長期患病，期間馬某經(jīng)常私自帶著雇主的社保卡到醫(yī)院開藥。開多開少都無人察覺，馬某看到了其中的好處。經(jīng)常謊稱受雇主委托大量開藥，漸漸地被蹲守的“藥販子”盯上。藥販子承諾刷到藥品按50%到55%的比例返現(xiàn)給馬某，馬某開始與藥販子“聯(lián)手”。直到雇主陳某麟去世后，馬某仍繼續(xù)使用其名義“套藥”長達半年，犯罪期間騙了醫(yī)保費用20萬左右。
　　還有參保人與家屬共同參與詐騙。梁某用母親的社?？ǘ啻蔚?a href=http://www.zshb029.com/shenzhen/ target=_blank class=infotextkey>深圳不同醫(yī)院違規(guī)刷卡取藥，虛構(gòu)夸大母親許某的病情，騙取醫(yī)生處方，開藥后將藥物轉(zhuǎn)給藥販子，一年內(nèi)違規(guī)開藥金額有49萬多。最終被判處有期徒刑三年并罰款。
　　市社保局有關(guān)負責人表示，調(diào)查中如發(fā)現(xiàn)涉嫌犯罪行為，會交公安機關(guān)立案查處，首批受調(diào)查的，有5人騙取高額醫(yī)保金額均被追究了刑事責任。
　　“套藥”騙醫(yī)保，持卡人常在短時間內(nèi)到多個醫(yī)院刷卡取藥，而醫(yī)生在就診時并不知曉這樣的異常情形，無法分辨是真需要還是“套藥”。“我們希望推出第三代社?？?。”社保局有關(guān)負責人針對這一情況向記者透露，“第三代社?？▽⑼瑫r具備社保功能、金融功能、還有電子病歷的記錄，醫(yī)生能及時查看病人的就診記錄，可以避免上述情況。”據(jù)了解，第三代社?？▽⒂型诮衲晖瞥觯扇⒈Ｈ俗栽父鼡Q的原則。

　3 有醫(yī)生參與醫(yī)保套現(xiàn)
　　醫(yī)?；鸨或_，犯罪分子這么神通廣大?不全是。個別醫(yī)生暗中協(xié)助，成為諸多原因中重要的一個。
　　市社保局有關(guān)負責人昨日表示，有醫(yī)務人員及醫(yī)院工作人員不嚴格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定，極個別醫(yī)務人員勾結(jié)院外人員為換藥、套現(xiàn)提供方便。還有個別醫(yī)務人員在為參保人提供醫(yī)療服務時不按診療常規(guī)開藥，被不法分子以“代開藥”為借口而利用。
　　另一個原因是，不法分子日益猖獗。他們利用部分參保人愿意套取現(xiàn)金使用的心理，通過醫(yī)院蹲點、網(wǎng)絡、街頭廣告、短信等不法手段散播信息，進而瘋狂套現(xiàn)謀取不當利益。
　　據(jù)市社保局醫(yī)保監(jiān)督處負責人介紹，許多參保人把醫(yī)?；鸬膫€人賬戶視為“自己口袋里的錢”，受不法分子鼓吹“閑錢不如活用”，卻不知道社?？ú⒎?ldquo;儲蓄卡”。社保卡的個人賬戶是社保專項基金的一部分，是許多參保人共同的“救命錢”。我國《社會保險法規(guī)定》：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下罰款。違反規(guī)定構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。目前，深圳大部分參保人年輕、少疾病，個人賬戶積累較多。部分人認為個人賬戶是個人的財產(chǎn)可以自由支配，這種認識加上套現(xiàn)誘惑，特別是套現(xiàn)的渠道多而且方便，讓有些參保人只看眼前利益，寧愿自己損失資金主動參與套現(xiàn)，甚至沒有認識到這種套現(xiàn)基金的行為是犯罪。
　　這位負責人說，還有一個原因是醫(yī)保監(jiān)管人員嚴重不足。據(jù)了解，中國臺灣醫(yī)保每1萬參保人配備2名監(jiān)管人員。深圳1150萬醫(yī)保參保人，直接參與醫(yī)保監(jiān)管工作的不到80人，平均1名監(jiān)管人員服務監(jiān)管15萬參保人。目前，有個人賬戶的綜合醫(yī)療保險參保人約240多萬，住院及勞務工醫(yī)保參保人910萬，每月大約1萬人左右就醫(yī)數(shù)據(jù)異常，其中可能涉及套現(xiàn)醫(yī)?；?、違規(guī)就醫(yī)等行為，監(jiān)管人員即使全部投入也難以一一查處到位。同時，除了監(jiān)管參保的就醫(yī)行為，還要監(jiān)管近1500定點醫(yī)藥機構(gòu)，工作人員嚴重不足。

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