二三檔參保人不予報(bào)銷(xiāo)門(mén)診醫(yī)院

　　異地就醫(yī)(未辦理備案)或轉(zhuǎn)診申請(qǐng)的

　　住院報(bào)銷(xiāo)比例：

　　1、如果是在市外深圳(www.zshb029.com)定點(diǎn)醫(yī)院(如廣州的12家深圳(www.zshb029.com)社保定點(diǎn)醫(yī)院)住院的，也可直接刷卡，但報(bào)銷(xiāo)比例降低10%。例如：一二檔參保人在深圳(www.zshb029.com)市的住院報(bào)銷(xiāo)比例是90%，那么在廣州12家定點(diǎn)醫(yī)院的報(bào)銷(xiāo)比例則是80%。

　　2、如果是市外非深圳(www.zshb029.com)定點(diǎn)醫(yī)院的，報(bào)銷(xiāo)比例降低30%，持相關(guān)資料回深報(bào)銷(xiāo)(后面有詳細(xì)需要的材料)

深圳(www.zshb029.com)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例

　　參加深圳(www.zshb029.com)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的參保人，享受深圳(www.zshb029.com)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔待遇!待遇標(biāo)準(zhǔn)如下指南!

　　報(bào)銷(xiāo)條件

　　參保人需要同時(shí)符合以下條件才能享受深圳(www.zshb029.com)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔待遇：

　　1.參保人參加的基本醫(yī)保為一檔保險(xiǎn)。 2.參保人/參保公司未中斷繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　報(bào)銷(xiāo)范圍

　　深圳(www.zshb029.com)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔報(bào)銷(xiāo)范圍

　　1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人個(gè)人賬戶(hù)用于支付參保人門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用、在定點(diǎn)零售藥店憑深圳(www.zshb029.com)市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生開(kāi)具的處方購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)藥品的費(fèi)用，個(gè)人賬戶(hù)不足支付部分由個(gè)人自付。

　　2.基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人連續(xù)參保滿(mǎn)一年，在同一醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)個(gè)人自付的門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)深圳(www.zshb029.com)市上年度在崗職工平均工資(現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)：5218元/月)5%的，超過(guò)部分由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金或地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付80%。

　　注意：享受2款規(guī)定待遇的參保人不享受以下待遇：

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人在深圳(www.zshb029.com)市定點(diǎn)社康中心發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，70%由其個(gè)人賬戶(hù)支付，30%由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付，但以下項(xiàng)目費(fèi)用除外：

　?、倏谇豢浦委熧M(fèi)用;

　?、诳祻?fù)理療費(fèi)用;

　　③大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療費(fèi)用;

　?、苁姓?guī)定的其他項(xiàng)目費(fèi)用。

　　3.基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人個(gè)人賬戶(hù)積累額超過(guò)深圳(www.zshb029.com)市上年度在崗職工平均工資(現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)：5218元/月)5%的，超過(guò)部分可用于支付以下費(fèi)用：

　　①本人在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍內(nèi)的非處方藥品費(fèi)用;

　?、诒救思捌湟褏⒓颖臼谢踞t(yī)療保險(xiǎn)的配偶和直系親屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)自付的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用;

　?、郾救思捌湟褏⒓颖臼谢踞t(yī)療保險(xiǎn)的配偶和直系親屬的健康體檢、預(yù)防接種費(fèi)用;

　?、?chē)?guó)家、廣東省及本市規(guī)定的其他醫(yī)療費(fèi)用。

　　門(mén)診大病待遇

　　深圳(www.zshb029.com)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔門(mén)診大病待遇

　　參保人有下列情形之一的，享受門(mén)診大病待遇：

　?、傩阅I功能衰竭門(mén)診透析;

　　②列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的器官移植后門(mén)診用抗排斥藥;

　?、蹛盒阅[瘤門(mén)診化療、介入治療、放療或核素治療;

　　④血友病專(zhuān)科門(mén)診治療;

　?、菰偕系K性貧血專(zhuān)科門(mén)診治療;

　?、薜刂泻Ｘ氀獙?zhuān)科門(mén)診治療;

　　⑦顱內(nèi)良性腫瘤專(zhuān)科門(mén)診治療;

　?、嗍姓鷾?zhǔn)的其他情形。

　　2.參保人申請(qǐng)享受門(mén)診大病待遇的，應(yīng)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)委托的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)認(rèn)定，經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，憑大病診斷證明和大病門(mén)診病歷在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

3.參保人連續(xù)參保時(shí)間滿(mǎn)36個(gè)月的，自其申請(qǐng)之日起享受大病門(mén)診待遇;連續(xù)參保時(shí)間未滿(mǎn)36個(gè)月的，自市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)之日起享受大病門(mén)診待遇。享受大病門(mén)診待遇的參保人發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，分別由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按以下比例支付：

　?、龠B續(xù)參保時(shí)間未滿(mǎn)12個(gè)月的，支付比例為60%;

　?、谶B續(xù)參保時(shí)間滿(mǎn)12個(gè)月未滿(mǎn)36個(gè)月的，支付比例為75%;

　?、圻B續(xù)參保時(shí)間滿(mǎn)36個(gè)月的，支付比例為90%。

　　4.參保人因病情需要發(fā)生的普通門(mén)診輸血費(fèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金支付90%。

　　5.參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，未超過(guò)起付線(xiàn)的由參保人支付;超過(guò)起付線(xiàn)的部分，分別由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。起付線(xiàn)按照醫(yī)院級(jí)別設(shè)定：

　?、偕钲?www.zshb029.com)市內(nèi)一級(jí)以下醫(yī)院為100元

　　②深圳(www.zshb029.com)市內(nèi)二級(jí)醫(yī)院為200元

　?、凵钲?www.zshb029.com)市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院為300元

　?、苌钲?www.zshb029.com)市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)已按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診或備案的為400元，未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診或備案的為1000元。參保人轉(zhuǎn)診到不同醫(yī)院住院治療的，分別計(jì)算起付線(xiàn)。

　　6.參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用起付線(xiàn)以上部分，按以下規(guī)定支付：

　?、賲⒈Ｈ艘言谏钲?www.zshb029.com)市按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇及按11.5%繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，支付比例為95%;

　　②基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人按8%繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的支付比例為90%;

　　7.參保人住院使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍內(nèi)的特殊醫(yī)用材料及單價(jià)在1000元以上的一次性醫(yī)用材料、安裝或置換人工器官，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金按下列規(guī)定支付，但最高支付金額不超過(guò)市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)公布的普及型價(jià)格：

　?、賹儆趪?guó)產(chǎn)材料的，按實(shí)際價(jià)格的90%支付;

　?、趯儆谶M(jìn)口材料的，按實(shí)際價(jià)格的60%支付。

　　8.參保人住院床位費(fèi)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金按實(shí)際住院床位費(fèi)支付，但不得超過(guò)下列規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)：

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人，最高支付金額為市價(jià)格管理部門(mén)確定的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通病房A級(jí)房間雙人房床位費(fèi)政府指導(dǎo)價(jià)格的第一檔。

　　社康中心報(bào)銷(xiāo)待遇

　　深圳(www.zshb029.com)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔定點(diǎn)社康中心報(bào)銷(xiāo)待遇

　　1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人在深圳(www.zshb029.com)市定點(diǎn)社康中心發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，70%由其個(gè)人賬戶(hù)支付，30%由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付，但以下項(xiàng)目費(fèi)用除外：

　?、倏谇豢浦委熧M(fèi)用;

　?、诳祻?fù)理療費(fèi)用;

　?、鄞笮歪t(yī)療設(shè)備檢查治療費(fèi)用;

　?、苁姓?guī)定的其他項(xiàng)目費(fèi)用。

　　2.基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人在深圳(www.zshb029.com)市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診做大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療所發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，80%由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。

　　不予報(bào)銷(xiāo)范圍

　　深圳(www.zshb029.com)基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予報(bào)銷(xiāo)范圍

　　參保人因下列情形之一發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付：

　　(一)除本辦法第四十七條、第四十八條規(guī)定情形外自購(gòu)藥品的;

　　(二)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金、生育保險(xiǎn)基金中支付的;

　　(三)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

　　(四)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

　　(五)到國(guó)外、港、澳、臺(tái)就醫(yī)的;

　　(六)國(guó)家、廣東省及本市規(guī)定的基金不予支付的情形。

深圳(www.zshb029.com)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔報(bào)銷(xiāo)比例報(bào)銷(xiāo)范圍

　　參保人需要同時(shí)符合以下條件才能享受深圳(www.zshb029.com)基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔待遇：

　　1.參保人參加的基本醫(yī)保為三檔保險(xiǎn)。

　　2.參保人/參保公司未中斷繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)

　　門(mén)診大病待遇

　　深圳(www.zshb029.com)基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔大病待遇

　　1.參保人申請(qǐng)享受門(mén)診大病待遇的，應(yīng)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)委托的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)認(rèn)定，經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，憑大病診斷證明和大病門(mén)診病歷在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

　　2.參保人連續(xù)參保時(shí)間滿(mǎn)36個(gè)月的，自其申請(qǐng)之日起享受大病門(mén)診待遇;連續(xù)參保時(shí)間未滿(mǎn)36個(gè)月的，自深圳(www.zshb029.com)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)之日起享受大病門(mén)診待遇。

　　3.享受大病門(mén)診待遇的參保人發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，分別由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按以下比例支付：

　?、龠B續(xù)參保時(shí)間未滿(mǎn)12個(gè)月的，支付比例為60%;

　?、谶B續(xù)參保時(shí)間滿(mǎn)12個(gè)月未滿(mǎn)36個(gè)月的，支付比例為75%;

　?、圻B續(xù)參保時(shí)間滿(mǎn)36個(gè)月的，支付比例為90%。

　　4.參保人因病情需要發(fā)生的普通門(mén)診輸血費(fèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金支付70%。

　　門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)

　　深圳(www.zshb029.com)基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔杜康中心門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)規(guī)定

　　1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人在深圳(www.zshb029.com)市選定社康中心發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用按以下規(guī)定處理：

　　①屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中甲類(lèi)藥品和乙類(lèi)藥品的，分別由社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金按80%和60%的比例支付;

　　②屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)單項(xiàng)診療項(xiàng)目或醫(yī)用材料的，由社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金支付90%，但最高支付金額不超過(guò)120元。

　　2.參保人因病情需要經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，或因工外出、出差在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的急診搶救門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，由社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金按前款規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的90%報(bào)銷(xiāo);其他情形在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金不予報(bào)銷(xiāo)。

　　3.社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)支付給每位基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔人的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，總額最高不得超過(guò)1000元。

　　住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)

深圳(www.zshb029.com)基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)規(guī)定

　　1.參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，未超過(guò)起付線(xiàn)的由參保人支付;超過(guò)起付線(xiàn)的部分，分別由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。

　　2.起付線(xiàn)按照醫(yī)院級(jí)別設(shè)定：

　　①市內(nèi)一級(jí)以下醫(yī)院為100元

　?、诙?jí)醫(yī)院為200元

　　③三級(jí)醫(yī)院為300元

　?、苁型忉t(yī)療機(jī)構(gòu)已按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診或備案的為400元

　　⑤未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診或備案的為1000元。

　　注意：參保人轉(zhuǎn)診到不同醫(yī)院住院治療的，分別計(jì)算起付線(xiàn)。

　　3.參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用起付線(xiàn)以上部分，按以下規(guī)定支付：基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人按規(guī)定在市內(nèi)一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院、市外醫(yī)院住院就醫(yī)的，支付比例分別為85%、80%、75%、70%。因工外出、出差在非結(jié)算醫(yī)院因急診搶救發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按就診醫(yī)院的住院支付標(biāo)準(zhǔn)的90%支付。

　　4.參保人住院使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍內(nèi)的特殊醫(yī)用材料及單價(jià)在1000元以上的一次性醫(yī)用材料、安裝或置換人工器官，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金按下列規(guī)定支付，但最高支付金額不超過(guò)市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)公布的普及型價(jià)格：

　?、賹儆趪?guó)產(chǎn)材料的，按實(shí)際價(jià)格的90%支付;

　?、趯儆谶M(jìn)口材料的，按實(shí)際價(jià)格的60%支付。

　　住院床位費(fèi)報(bào)銷(xiāo)

　　深圳(www.zshb029.com)基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔住院床位費(fèi)報(bào)銷(xiāo)規(guī)定

　　參保人住院床位費(fèi)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金按實(shí)際住院床位費(fèi)支付，但不得超過(guò)下列規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)：

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人，最高支付金額為市價(jià)格管理部門(mén)確定的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通病房B級(jí)房間三人房床位費(fèi)政府指導(dǎo)價(jià)格的第一檔。

　　不予報(bào)銷(xiāo)范圍

　　參保人因下列情形之一發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付：

　　1.除新《深圳(www.zshb029.com)市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》第四十七條、第四十八條規(guī)定情形外自購(gòu)藥品的; 2.應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金、生育保險(xiǎn)基金中支付的;

　　3.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

　　4.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

　　5.到國(guó)外、港、澳、臺(tái)就醫(yī)的;

　　6.國(guó)家、廣東省及本市規(guī)定的基金不予支付的情形